Trombofilias e gravidez: tudo o que você precisa saber

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Trombofilias na gravidez é um tema que tem gerado muita discussão e dúvidas devido à sua importância e possibilidade de prevenção de eventos adversos quando ocorre uma intervenção precoce.

O que significa a palavra trombofilia?

A palavra trombofilia é um substantivo masculino que deriva duas outras palavras:

TROMBO + FILIA

“Trombo”  significa: Coágulo de sangue que se forma num vaso (artériaveiae que permanece no local onde se formouprovocando a trombose.
e “-filia” vem do grego filos , que significa amigo (grego fílos-onamigoagradávelquerido + -ia).
trombofilia, portanto, é uma predisposição ou tendência para desenvolver trombose quando existe algum fator predisponente.

Quais são os fatores predisponentes para desenvolver trombose?

  • Imobilização prolongada (como em vôos prolongados, imobilização prolongada após cirurgias);
  • Cirurgias com grande lesão tecidual, hospitalização prolongada;
  •  Idade mais avançada;
  • Colesterol elevado, obesidade,  consumo de álcool e tabagismo;
  • Uso de pílulas anticoncepcionais e terapia hormonal contendo estrogênio;
  • Gravidez, por causa da elevada taxa de estrogênio, hormônio potencialmente trombogênico.
 
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Trombofilias são doenças que se caracterizam pela tendência à formação de trombos quando existe um fator predisponente.

Quais os riscos das trombofilias para a saúde do indivíduo em geral?

A trombofilia aumenta as chances de formação de trombose no sangue e, por isso, os sintomas podem surgir no caso de complicações em alguma parte do corpo, como:
  • Trombose venosa profunda: inchaço de alguma parte do copo, principalmente as pernas, que ficam inflamadas, vermelhas e quentes.  (Entenda o que é trombose e como identificar)
  • Embolia pulmonar: intensa falta de ar e dificuldade para respirar;
  • Acidente Vascular Cerebral (AVC): Que acontece devido à trombose arterial ou venosa, com perda súbita de movimentos, da fala ou da visão, por exemplo;
  • Na gravidez: perda gestacional precoce e tardia, parto prematuro, descolamento de placenta, crescimento intra-uterino restrito, pré-eclâmpsia, trombose, infartos e  insuficiência placentária.
 

Trombofilias na gravidez

A gravidez por si só é um estado de alto risco para trombose.

Para que a gravidez seja bem sucedida é necessário que não ocorra hemorragia durante a implantação do embrião. Para que isso ocorra são necessárias alterações na coagulação uterina local e sistêmica, com produção de proteínas pró-coagulantes e diminuição de enzimas fibrinolíticas. Para manter o equilíbrio hemostático (homeostase = equilíbrio) durante a gravidez é necessário uma mudança na fisiologia do corpo feminino.

Ocorre naturalmente um aumento do potencial de coagulação. Este estado de hipercoagulabilidade aumenta a chance de a mulher grávida desenvolver trombose e embolia pulmonar.

Por isto, mulheres que estão grávidas ou no pós-parto tem um risco quatro a cinco vezes maior de tromboembolismo em comparação com mulheres não grávidas.

Em mulheres com trombofilias, este risco é ainda maior. Isto porque as mulheres com trombofilias têm maior risco de ter trombose e embolia. Durante a gravidez, já existe um estado de hipercoagulação que aumenta ainda mais o potencial trombogênico dessas doenças.

Dados sugerem que pelo menos 50% dos casos de tromboembolismo venoso em mulheres grávidas estão associados com trombofilias, isto é, ocorreram em mulheres que têm trombofilias.

Tipos de trombofilias

As trombofilias podem ser hereditárias (também chamadas de genéticas, porque estão nos genes), quando o indivíduo já nasce com ela, ou adquiridas, quando aparecem durante a vida, não tendo sido herdadas desde o nascimento.  
tipos de trombofilias instituto villamil
As trombofilias podem ser hereditárias ou adquiridas

Trombofilias Adquiridas

As trombofilias adquiridas também são chamadas de “Síndrome dos Anticorpos Antifosfolípides”, ou SAAF. A síndrome dos anticorpos anti-fosfolipídes ou síndrome dos anticorpos anti-fosfolipídeos ou ainda síndrome de Hughes, é uma doença crônica em que o organismo passa a produzir anticorpos que afetam a coagulação sanguínea, levando à formação de coágulos que acabam obstruindo a passagem de sangue nas veias e artérias. Não se conhece o mecanismo que leva a produção dos anticorpos que interferem no sistema da coagulação. Existem os chamados “fatores desencadeantes” que podem agir como gatilhos para a eclosão da SAAF, em indivíduos geneticamente predispostos. Os principais fatores são fumo, obesidade, vida sedentária, níveis elevados de colesterol e triglicerídeos, uso de hormônios (principalmente estrógenos) e certas drogas (como a clorpromazina). Os Anticorpos Antifosfolípedes (AA) são uma família de autoanticorpos dirigidos contra complexos de fosfolípides combinados com proteínas plasmáticas. A presença desses autoanticorpos causa predisposição à trombose. Instituto Villamil - trombofilias e gravidez     Na gravidez, a presença dos AA aumenta o risco de pré-eclâmpsia, crescimento intrauterino restrito (CIUR) e hipóxia fetal crônica por insuficiência placentária, levando ao parto prematuro ou ao óbito fetal.
Os AA provocam vasculopatia (doença dos vasos) das arteríolas espiraladas (pequenas artérias da placenta), levando à trombose e infartos placentários múltiplos. A consequência é a insuficiência do fluxo útero placentário, causando perdas fetais que podem ocorrer em qualquer estágio da gestação. Depois que acontece uma perda gestacional causada por AA, o  risco de perdas subsequentes é cinco a 20 vezes mais alto. Instituto Villamil - trombofilias e gravidez15  

Trombofilias Hereditárias

As trombofilias hereditárias são herdadas geneticamente.  As principais trombofilias hereditárias são:
  • Mutação no Fator V de Leiden (FVL)
  • Mutação G20210 no gene da protrombina (GP)
  • Deficiência de proteína S  (PS)
  • Deficiência de proteína C  (PC)
  • Deficiência de Antitrombina III (AT)
  • Mutações no gene da  Metiltetrahidrofolatoredutase (MTHFR)
  • Outras *
O FVL e  GP juntos, respondem por 50%-60% dos casos de trombofilias na Europa. As deficiências de proteína S, proteína C e AT são responsáveis ​​pela maioria dos casos restantes.   *  Um variedade de outras trombofilias têm sido descritas, incluindo mutações alternativas no gene do fator V de Leiden,  a mutação no Gene do PAI-1, uma mutação na proteína Z e mutações em outros genes da coagulação.  Entretanto elas não exercem fator de risco independente para tromboembolismo venoso (TEV). Desta maneira não há evidência que recomende testar estas trombofilias.

Trombofilias Hereditárias de alto e baixo risco para tromboembolismo venoso

De modo didático, de acordo com o risco de TEV e para facilitar a tomada de decisões clínicas, as trombofilias hereditárias são classificadas em trombofilias de alto e baixo risco para TEV:
  • Trombofilias de alto risco: 

    • Deficiência AT 
    • Homozigose da mutação FVL
    • Homozigose da mutação GP
    • Combinação de Heterozigoze de GP e FVL
  • Trombofilias de baixo risco:

    • Heterozigose da mutação FVL
    • Heterozigose da mutação GP
    • Deficiência de Proteína C
    • Deficiência de Proteína S

Trombofilias  e  Riscos Gestacionais

  Já está claro e comprovado que todos os tipos de trombofilias (adquiridas e hereditárias)  aumentam o risco de TEV. Foi hipotetizado que elas também aumentariam o risco de trombose ou diminuição do fluxo na interface materno-placentária, resultando em complicações relacionadas à insuficiência placentárias como perda gestacional, pré-eclâmpsia, distúrbios do crescimento fetal e descolamento de placenta. Entretanto, os dados científicos não comprovaram relação entre as trombofilias hereditárias e estes resultados adversos específicos da gestação. O que a literatura científica mostrou é que, em relação aos resultados adversos gestacionais, apenas as trombofilias ADQUIRIDAS têm relação. SAAF está associada tanto com perda gestacional precoce (menor que 10 semanas) quanto tardia. Múltiplos estudos já comprovaram que, na presença de SAAF a realização do tratamento melhora os resultados perinatais e diminui o risco de aborto e de morte fetal.  
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As trombofilias adquiridas aumentam o risco de uma série de complicações na gravidez.
 

Uso de Anticoagulantes na Gravidez

  instituto villamil trombofilias e gravidez Quando existe o diagnóstico de trombofilias, o uso de anticoagulantes é indicado, para prevenção de tromboembolismo venoso -TEV- (no caso das trombofilias hereditárias) e para prevenção de tromboembolismo venoso e também de complicações gestacionais (no caso das trombofilias adquiridas). Para muitas mulheres será indicado o uso de heparina e para outras o uso de  heparina + aspirina. Apesar de serem incomuns, os efeitos colaterais da heparina podem acontecer e são:
  • Osteopenia (diminuição da calcificação dos ossos e tendência a fraturas)
  • Sangramento placentário
  • Diminuição das plaquetas
O uso de heparina + aspirina aumenta o risco de sangramento, especialmente epistaxe (sangramento pelo nariz) e equimoses (rouxidões pelo corpo).   Além do custo financeiro ser alto. Por isto, quando não há evidências científicas comprovando que o uso de anticoagulantes é necessário para que se  diminua riscos à saúde da mulher ou relacionada à gestação, não é recomendado que se faça o uso destes medicamentos.

Quais mulheres devem fazer os exames de trombofilia?

Apesar de TEV ser uma das principais causa de mortalidade relacionada à gravidez, a incidência de TEV é baixa: 1 em  1000. Por causa da baixa incidência de TEV na gravidez, o screening universal não é indicado. Apesar de ser claro de que mulheres com história prévia de TEV devem ser testadas para trombofilias hereditárias e adquiridas, para mulheres que tiveram resultados adversos na gravidez (pré-eclampsia, CIUR, descolamento de placenta, insuficiência placentária, etc.) não está claro se devem ou não serem solicitados exames para trombofilias. Isto porque ainda não foi comprovado se realizar a pesquisa de trombofilias melhora os resultados caso se tenha um diagnóstico e se realize profilaxia com anticoagulantes.  

1- TROMBOFILIAS ADQUIRIDAS

As trombofilias adquiridas (SAAF) têm forte relação com complicações obstétricas. Por isto é recomendado que seja feito o rastreamento para SAAF nos seguintes casos:
  • Passado de trombose
    • Um ou mais episódios de trombose venosa, arterial ou de pequenos vasos
  • Passado de mau resultado obstétrico
    • Três ou mais abortos euplóides consecutivos <10 semanas
    • Uma ou mais mortes de fetos morfologicamente normais
    • Parto prematuro < 34 semanas por pre-eclampsia ou insuficiência placentária
*1 – Critério para trombose: um ou mais episódio *2 – Por insuficiência placentária entende-se: múltiplos testes sugestivos de hipoxemia fetal, doppler fetal alterado, oligodrâmnio ou peso fetal abaixo do percentil 10 que requeiram interrupção da gestação abaixo de 34 semanas.  

2- TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS

As sociedades de Ginecologia e Obstetrícia Internacionais recomendam que o rastreamento para trombofilias HEREDITÁRIAS deve ser realizado nas seguintes mulheres não grávidas que planejam engravidar:
  • Mulheres que já tiveram TEV
  • Mulher que tem um parente de primeiro grau com uma trombofilia de alto risco
A triagem de rotina para trombofilias em populações não selecionadas não é recomendada.
Ou seja, não devemos sair solicitando “exames de trombofilia” em mulheres que não tenham indicação.
A Sociedade Americana de Ginecologia e Obstetrícia recomenda que não devem ser testadas para trombofilias hereditárias:
  • Mulheres que tiveram um ou mais abortos perda fetal menor que 12 semanas
  • Mulheres que tiveram  descolamento de placenta
  • Mulheres que tiveram  restrição do crescimento fetal
  • Mulheres que tiveram  ou pré-eclâmpsia
  • Mulheres que tiveram insucesso em tratamento(s) com fertilização in vitro.instituto villamil trombofilias e gravidez12
Mas será por que que a  Sociedade Americana de Ginecologia e Obstetrícia recomenda que não se realize a pesquisa de trombofilias hereditárias nestes casos? Por que  não há evidência científicas de que a pesquisa de trombofilias e tratamento de trombofilias, nestes casos, melhore os resultados. E,  além disto a pesquisa de trombofilias, quando é realizada, nestes casos, aumenta os custos e o estresse entre as mulheres e as famílias. Ademais, não há evidências clínicas suficientes de que a profilaxia antes do parto com heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular evita a recorrência destas complicações nas gravidezes nestas mulheres.   instituto villamil trombofilias e gravidez13  

“E se eu quiser fazer os exames mesmo sem necessidade?”

Não é recomendado que se faça uso de medicação anticoagulante para prevenção de pre-eclâmpsia, CIUR, descolamento e perda fetal na presença de trombofilias hereditárias. Isto porque, como já dito, as evidências científicas não suportam uma associação entre as trombofilias hereditárias e estes resultados adversos. Entretanto, se uma mulher, ao fazer exames, tiver o diagnóstico de que é portadora de uma trombofilia hereditária e por causa disto fizer o uso de heparina, deverá estar ciente de que NÃO HÁ EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DE QUE O USO DESTA MEDICAÇÃO MELHORE O RESULTADO DE SUA GRAVIDEZ.

Quando existe indicação, quais exames devem ser realizados?

  • Trombofilias Hereditárias:
    • Mutação no Fator V de Leiden
    • Deficiência de proteína S
    • Deficiência de proteína C
    • Mutação  G20210A no Gene da Protrombina
    • Deficiência de Antitrombina III
  • Trombofilias Adquiridas -SAF
    • Anti-cardiolipina IgG e IgM
    • Anticoagulante lúpico
    • Anti-beta-2 glicoproteína-I  IgG e IgM
 

Quando fazer os exames de trombofilias?

Antes da gestação ou, para pacientes que estiveram grávidas, recomendamos esperar até pelo menos três meses após o parto e após interromper a amamentação para excluir os efeitos relacionados à gravidez. Se ocorreu um evento tromboembólico os exames devem ser realizados depois do fim da terapia anticoagulante exceto para os exames de FVL e GP, que podem ser realizados em qualquer momento.  

Por que não devemos fazer todos os testes de trombofilias DURANTE a gravidez?

Porque durante a gravidez ocorrem diversas modificações pró coagulantes:
  • Aumento dos níveis de fibrinogêneo
  • Aumento do Fator de von Willebrand
  • Aumento do Fator 2, aumento do Fator 7, aumento do Fator 8
  • Aumento da resistência da Proteína C
A gravidez por si só aumenta o potencial da formação de trombos e diminui a atividade pró coagulante e a atividade fibrinolítica. Então ALGUNS  testes para trombofilias podem estar alterados apenas pelo estado gravídico.  Por isto NEM TODOS os testes de trombofilias devem ser feitos durante a gestação.

Leituras Recomendadas

  • Louis-Jacques AF, Maggio L, Romero ST. Prenatal Screening for Thrombophilias: Indications and Controversies, an Update. Clin Lab Med. 2016 Jun;36(2):421-34. doi: 10.1016/j.cll.2016.01.016. Epub 2016 Mar 12. PMID: 27235922.
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