Pressão alta na gravidez

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A pressão alta na gravidez complica um grande número de gestações. A pré-eclâmpsia, mais grave das síndromes hipertensivas, ocorre em cerca de 2-8% das gestações e sua incidência vem crescendo nas ultimas décadas. Embora seja considerada causa de EVITÁVEL de morte materna pela Organização Mundial da Saúde, a hipertensão na gravidez é a principal causa desse tipo de óbitos no Brasil. Anualmente a pré-eclâmpsia é responsável por cerca de 70.000 óbitos maternos, além disso, na vigência de pré-eclâmpsia, a mortalidade perinatal está aumentada cinco vezes, e 40% dos partos pré-termo iatrogênicos são dela decorrentes.

Mas o que é a pressão alta na gravidez?

Classicamente, a hipertensão arterial na gravidez é definida por pelo menos duas medidas de pressão igual ou maior que 140/90mmHg, com intervalo mínimo de 4 horas. Pode ser classificada em hipertensão crônica, hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia ou pré-eclâmpsia sobreposta a hipertensão gestacional. Lembrando que o profissional de saúde deve estar sempre atento à ocorrência de hipertensão do jaleco branco ou hipertensão mascarada.

Pressão Alta Crônica

É a hipertensão que está presente antes da gravidez ou é diagnosticada antes de 20 semanas de gestação. Complica até 3% de todas as gestações e pelo menos 5% das mulheres grávidas com 35 anos ou mais. Gestantes previamente hipertensas estão sob alto risco de desfechos adversos.
Apresentam risco de desenvolver pré-eclâmpsia sobreposta em cerca de 20% dos casos, parto prematuro em até 35%, descolamento prematuro de placenta (DPP) em 1 a 2% e crescimento intrauterino restrito (CIUR) em 15% dos fetos.

Pré-eclâmpsia

A pré-eclâmpsia é a forma mais frequente e mais grave das síndromes hipertensivas. É a hipertensão que surge na gestação, após a vigésima semana, acompanhada de proteinúria (que é a perda de proteína pela urina) ou de algum sinal ou sintoma de gravidade. É uma síndrome multifatorial, específica do período gestacional e provavelmente envolve mecanismos relacionados à imunidade materna e vasos alterados na placenta. Pode ser precoce, quando surge antes de 34 semanas de gestação e nesse caso está associada a mais complicações maternas e fetais. Ou tardia, quando inicia após essa idade gestacional. Pode ser classificada, ainda, como pré eclâmpsia sem critérios de gravidade ou com critérios de gravidade. A evolução natural da doença é o agravamento progressivo das condições maternas e fetais e o único tratamento eficaz para a doença é o parto. A maioria das pacientes é assintomática e seu diagnóstico em geral é feito com a aferição da pressão arterial em consultas de rotina e complementado com exames laboratoriais. Quando surgem sinais e sintomas eles estão associados à progressão para a forma grave da doença e ao órgão acometido:

Sinais e sintomas de gravidade da pressão alta na gravidez

  • Manifestações sistêmicas de gravidade
  • Manifestações sistêmicas de gravidade
  • PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110mmHg
  • Trombocitopenia (< 100.000X10/L)
  • Elevação das transaminases hepáticas > 2 vezes o valor de referência e dor
    forte e persistente no quadrante superior direito ou dor epigástrica refratária
    a medicações, não causadas por outro diagnóstico
  • Insuficiência renal (creatinina > 1.1 mg/dL ou o dobro do valor basal)
  • Edema pulmonar
  • Cefaleia refratária a analgésicos sem outra causa
  • Distúrbios visuais
  • PAD: pressão arterial diastólica; PAS: pressão arterial sistólica.

Pré-eclâmpsia sobreposta à pressão alta crônica

Acontece quando a paciente já apresenta hipertensão arterial antes da gravidez e durante a gestação evolui com perda de proteína na urina que não havia antes ou outros critérios de gravidade complicando o quadro.

 Pressão alta gestacional

É o aumento da pressão arterial que surge após as 20 semanas de gestação e não é acompanhado de critérios de gravidade e nem de proteína na urina. Como na grande maioria dos casos esse quadro evolui para a forma clássica de pré-eclâmpsia é recomendado que essas pacientes sejam conduzidas da mesma maneira.

Alguns fatores favorecem o aparecimento de alterações da pressão na
gravidez. São eles:

  • Passado de pré-eclâmpsia
  • Hipertensão pré-existente
  • Diabetes
  • Doença renal crônica
  • Doenças auto-imune (por exemplo, lúpus eritematoso, síndrome
    antifosfolípide)
  • Obesidade
  • História familiar de pré-eclâmpsia
  • Idade materna avançada
  • Reprodução assistida
  • Gravidez múltipla ( gemelaridade )
  • Primeira gravidez

Pressão alta na gravidez

Complicações maternas da pressão alta na gravidez

A hipertensão pode trazer para o organismo materno, uma sobrecarga do coração, dos rins, do fígado… Dependendo principalmente dos níveis pressóricos essa paciente estará também sob maior risco de sofrer derrames cerebrais, decolamento prematuro de placenta, edema pulmonar… Além de complicações mais graves do espectro da própria doença, como a eclâmpsia e a síndrome HELLP. Dessa forma, além do aumento da pressão, alguns sinais de alarme devem ser observados, como dores de cabeça que não melhoram com analgésicos, dor
na “boca do estômago” e alterações visuais ( borramento, pontos brilhantes…) .

Eclampsia

A eclâmpsia é o surgimento de convulsões em pacientes com pré-eclâmpsia ou hipertensão gestacional, que não é explicada por outros motivos. Em cerca de 80% dos casos a eclâmpsia é precedida de sinais de acometimento do sistema nervoso central, como cefaleia intensa e persistente, visão borrada, fotofobia e alteração do nível de consciência. Entretanto, também pode ocorrer sem sinais de alarme. Está claramente associada ao aumento da mortalidade materna, principalmente em países em desenvolvimento.

Síndrome HELLP

A HELLP síndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) é caracterizada por queda das plaquetas, elevação de enzimas hepáticas e alteração laboratorial de hemólise. Ë uma complicação grave, frequentemente é um quadro de início agudo e rápida deterioração do quadro clínico materno, sendo que um terço dos casos ocorre antes de 28 semanas de gestação.

Ao longo da vida, mulheres que tiveram pré-eclâmpsia têm 4 vezes mais chances de desenvolver hipertensão arterial crônica e quase 2 vezes mais risco de infarto, AVC e trombose. Portanto, mulheres que apresentaram essa doença devem receber orientações e acompanhamento adequados também após o parto.

E meu bebê? Corre riscos?

O bebê também está sujeito à complicações devido `a hipertensão materna. Pode ocorrer um fluxo placentário deficiente para suprir as necessidades fetais devido à própria fisiopatologia da doença, tornando o ambiente uterino hostil. Esse fluxo de sangue, nutrientes e oxigênio insuficiente pode culminar em crescimento intra uterino restrito e graus variáveis de hipóxia fetal. Quanto mais precocemente a doença se manifesta, maior a gravidade da mesma e pior o
prognóstico fetal. Maior chance de hipoxemia e baixo peso, no entanto a prematuridade é a principal causa de morbi-mortalidade dos filhos de mães hipertensas.

Como evitar que ocorra?

A maioria dos fatores de risco não são modificáveis ( por exemplo, idade, primeira gravidez, gemelaridade…). Entretanto, algumas atitudes podem ser tomadas para reduzir as chances dos distúrbios hipertensivos acontecerem:

  • Tenha um estilo de vida saudável
  • Controle o peso
  • Pratique atividade física
  • Consulte seu  obstetra para planejar a gravidez
  • Para as pacientes previamente hipertensas, mantenha a pressão bem
    controlada
  • Siga as orientações do seu médico em relação ao uso de medicamentos
    e realização de exames

Além disso, para algumas pacientes que foram identificadas como de maior risco para desenvolver pré eclampsia o uso de AAS iniciado no final do primeiro trimestre da gestação poderá estar indicado. Como comentado, o único tratamento eficaz e definitivo da pré-eclâmpsia ainda é a interrupção da gravidez. Essa é a conduta para todos os casos de pré- eclâmpsia no termo e para qualquer caso com critério de gravidade a partir de 34 semanas de idade gestacional. Entretanto, principalmente para casos graves e precoces há um questionamento sobre o momento oportuno para a realização do parto. Há um paradoxo entre os interesses maternos e fetais: de um lado, os sinais e sintomas do agravamento da doença implicam o risco de complicações à gestante e a necessidade do parto; por outro lado, para o feto, o maior tempo intra útero pode evitar, em alguns casos, complicações e sequelas decorrentes da prematuridade. Sempre que o parto estiver indicado antes do termo todos os esforços cabíveis para preparar o bebê para nascer da melhor maneira serão tomados. A assistência adequada à gestante com PE depende do diagnóstico precoce e da correta identificação dos critérios de gravidade, para que seja possível o planejamento de intervenções e o momento mais oportuno para o parto, minimizando ao máximo as complicações maternas e fetais.

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